Conţinut

• Pași
• sfaturi
• Avertizări

Scopul acestui articol este de a rezuma etapele aplicării anesteziei generale.

Pași

1. 1 Determinați constatările clinice. Analizați istoricul, examenul fizic și rezultatele de laborator pentru a identifica considerațiile clinice care stau la baza pacientului (de exemplu, deschidere limitată a gurii, hipertensiune, angina pectorală, astm bronșic, anemie etc.). Determinați starea fizică a pacientului în conformitate cu criteriile ASA (American Society of Anesthesiologists). Uneori, doar una sau două sugestii vor fi suficiente: domnul Desai este un bărbat în vârstă de 46 de ani, cu o anemie cronică (hematocrit = 0,29) și hipertensiune arterială controlată (atenolol 25 mg de două ori pe zi), care este programat pentru colectomie parțială. sub anestezie generală. Nu are alergii și profilul său funcțional este negativ.
2. 2 Consultanță. Asigurați-vă că au fost efectuate toate consultațiile necesare (de exemplu, pacienții cu diabet pot avea nevoie de o consultație endocrinologă; pacienții cu miastenia gravis vor avea nevoie de consultații neurologice). Iată câteva alte situații ocazionale în care consilierea formală sau informală poate fi adecvată: infarct miocardic recent, funcția ventriculară stângă scăzută (scăderea fracției de ejecție), hipertensiune pulmonară, tulburări metabolice precum hiperkaliemie severă, hipertensiune arterială severă necontrolată, stenoză mitrală sau aortică, feocromocitom, coagulopatie, probleme suspectate ale căilor respiratorii
3. 3 Evaluarea căilor respiratorii. Evaluează căile respiratorii ale pacientului cu sistemul Mallampati și examinează orofaringele pacientului. Luați în considerare și alte criterii (gradul de deschidere a gurii, înclinarea și extensia capului, dimensiunea maxilarului, „spațiul mandibular”). Aruncați o privire atentă asupra oricăror dinți slăbiți, falși sau plini. Avertizați pacienții cu dinți răi că intubația prezintă riscul de ciobire sau dinți liberi.Determinați dacă sunt necesare tehnici speciale de gestionare a căilor respiratorii (de exemplu, utilizarea unui laringoscop video, glidescop, laringoscop Bullard sau intubație ușoară utilizând un bronhoscop cu fibră optică).
4. 4 Acord. Asigurați-vă că a fost obținut consimțământul pentru tranzacție și că este semnat și datat corect. Pacienții care nu pot acorda consimțământul de rutină necesită o atenție specială: pacienții aflați în comă, copiii, pacienții din spitalele de psihiatrie etc. Unele centre necesită acorduri separate pentru anestezie și transfuzie de sânge. Punctul central al unui acord adecvat este că pacientul este conștient de toate opțiunile și de beneficiile și riscurile respective. Nu este suficient ca pacientul să fie de acord și să semneze pur și simplu toate documentele propuse.
5. 5 Planificarea produselor din sânge. Asigurați-vă că sunt disponibile toate produsele sanguine necesare (eritrocite, trombocite, plasmă conservată, plasmă proaspătă congelată, crioprecipitat, în funcție de situația clinică). Majoritatea cazurilor chirurgicale mici au teste de sânge pentru „tiparea și examinarea” tipării de sânge și screening-ul anticorpilor ABO / Rh, ceea ce poate îngreuna tiparea de sânge. Grup și tip: În cazurile chirurgicale mari, există adesea mai multe unități de sânge (de obicei celule roșii din sânge testate special pentru pacient și mai mult sau mai puțin disponibile imediat (de exemplu, 4 pachete de celule roșii din sânge pentru pacienții cardiaci în frigiderul din sala de operație).
6. 6 Prevenirea aspirației. Asigurați-vă că pacientul nu a avut nimic în gură („zero oral”) pentru o perioadă de timp specificată, adică. asigurați-vă că pacientul are stomacul gol (Pacienții cu stomacul gol nu pot avea nevoie de o secvență rapidă de inducție, de intubație atentă sau de utilizarea anesteziei locale sau regionale pentru a reduce șansele de regurgitare și aspirație). Agenții farmacologici pentru a reduce volumul și / sau aciditatea stomacului pot fi adecvați înainte de operație, de exemplu, antiacid oral fără particule (citrat de sodiu 0,3 molar 30 ml oral înainte de inducerea anesteziei) sau agenți precum cimetidină, ranitidină sau famotidină (Pepcid ) ...
7. 7 Determinați modul de monitorizare a nevoilor. Toți pacienții supuși intervenției chirurgicale primesc următoarea monitorizare de rutină: monitorizarea neinvazivă a tensiunii arteriale (manuală sau automată), monitorizarea presiunii căilor respiratorii / dezactivarea alarmei, ECG, neurostimulator, pulsoximetru, urometru (dacă este plasat un cateter Foley), monitorizarea căilor respiratorii, gaz analizor (inclusiv analizor de oxigen și capnograme), temperatura corpului. În plus, spirometria (volumul mareelor ​​/ volumul minutului) și analizatorii de agenți (% izofluran,% oxid de azot etc.) sunt foarte de dorit. Temperatura corpului poate fi măsurată în axilă, nazofaringe, esofag sau rect.
8. 8 Determinați nevoile specifice de monitorizare a CVP (presiune venoasă centrală) PA (artera pulmonară). Determinați dacă sunt necesare monitoare speciale (linie arterială, linii CVP, linie PA etc.). Liniile arteriale permit monitorizarea tensiunii arteriale la fiecare bătăi ale inimii, controlul gazelor arteriale din sânge și acces ușor la sânge pentru teste. Linia CVP este utilă pentru evaluarea presiunii de umplere cardiacă pe partea dreaptă. Liniile PA sunt utile pentru măsurarea debitului cardiac sau când presiunea de umplere a inimii pe partea dreaptă nu reflectă ceea ce se întâmplă pe partea stângă. Măsurători de catetere PA: (1) formă de undă CVP (2) formă de undă PA (3) PCWP („presiune de pană”) (4) debit cardiac (5) rezistență pe partea dreaptă (PVR - rezistență vasculară pulmonară) (6) rezistență pe partea stângă (SVR) - sistem de rezistență vasculară) (7) temperatura PA.Studiile potențiale induse sunt uneori utile pentru monitorizarea creierului și măduvei spinării în timpul procedurilor neurochirurgicale și ortopedice.
9. 9 Premedicație. Comandați sedări preoperatorii, substanțe deshidratante, antiacide, blocante H2 sau alte medicamente după cum este necesar.De exemplu: Premedicarea comenzilor - Sedare preoperatorie - diazepam 10 mg oral cu o înghițitură de apă 90 min oral; midazolam 1 mg intravenos în zona de așteptare la cererea pacientului; morfină 10 mg / Trilaphon (perfenazină) 2,5 mg IM unul oral (mai greu). Deshidratant (de exemplu, înainte de intubare atentă) glicopirolat 0,4 mg IM singur pe cale orală. Scăderea acidității gastrice (de exemplu, la pacienții cu risc de aspirație) - ranitidină 150 mg pe cale orală seara înainte de operație și din nou noaptea; Profilaxia inimii (de exemplu, stenoza mitrală) - antibiotice AHA (American Heart Association)
10. 10 Acces intravenos. Începeți o injecție intravenoasă (IV) dintr-un cateter de dimensiuni adecvate în braț sau antebraț (folosind mai întâi anestezia locală pentru un cateter IV mare.) În majoritatea cazurilor, un cateter intravenos cu calibru 20, 18 sau 16 este conectat la o pungă cu ser fiziologic. (0,9%) sau soluția Ringer lactată este frecvent utilizată. Dimensiunea mare 14 este adesea utilizată în cazuri cardiace și în alte cazuri mari sau atunci când există îngrijorarea că pacientul este hipovolemic. În unele cazuri (de exemplu, traume), va fi necesar mai mult de un cateter intravenos sau va fi necesar un lichid mai cald pentru a evita hipotermia. În alte cazuri, un cateter intravenos este introdus prin linia centrală, ca într-o linie situată în vena jugulară internă, vena jugulară externă sau vena subclaviană.
11. 11 Pregătirea echipamentului. VERIFICARE RĂSPUNS (NUMAI PUNCTE DE BAZĂ - VEZI LISTA ÎNTREGUT): Concentrator de oxigen, debitmetru de oxigen, concentrator de azot, debitmetru de azot, verificați cilindrul de oxigen, verificați scurgerile, verificați evaporatorul, verificați ventilatorul. VERIFICAREA ECHIPAMENTULUI RESPIRATOR: aspirație, oxigen, laringoscop, tub endotraheal, sonda endotraheală „capete”.
12. 12 Prepararea medicamentelor. Pregătiți medicamentele în seringi etichetate. Exemple: tiopental, propofol, fentanil, midazolam, succinilcolină, rocuroniu. Nu toate aceste medicamente vor fi necesare în fiecare caz (de exemplu, de obicei este necesară o singură inducție a agentului).
13. 13 Pregătirea unui medicament de urgență: atropină, efedrină, fenilefrină, nitroglicerină, esmolol. În cazurile cu risc scăzut, nu aveți nevoie de niciunul dintre aceste medicamente pentru a fi gata instantaneu. Cazurile cu risc crescut pot necesita, de asemenea, dopamină, epinefrină, norepinefrină și alte medicamente.
14. 14 Atașați monitoarele la pacient. Înainte de inducerea anesteziei generale, conectați un ECG, tonometru și pulsoximetru și măsurați semnele vitale de bază. Cateterele intravenoase trebuie, de asemenea, testate înainte de inducerea medicamentului. După inducție / intubație, trebuie atașat un capnograf, monitoare de presiune a căilor respiratorii, blocaje neuromusculare și o sondă de temperatură. De asemenea, pot fi necesare monitoare dedicate (CVP, linia arterială, potențial indus, Doppler toracic).
15. 15 Dați preparate înainte de admisie. Rocuronium de 3 până la 5 mg IV poate fi administrat pentru a preveni fascicularea (urmată de mialgie) de succinilcolină (un relaxant muscular cu acțiune rapidă, ultra-scurtă, depolarizant intravenos, utilizat în principal pentru intubație). Se pot administra doze mici de midazolam (de exemplu, 1-2 mg IV) și / sau fentanil (de exemplu, 50-100 mcg IV) pentru a „netezi” inducția. Doze mai mari pot fi adecvate acolo unde sunt planificate doze mai puțin obișnuite de tiopental sau propofoal (de exemplu, la pacienții cardiaci).„Ajustarea” hemodinamică înainte de începerea tratamentului cu nitroglicerină sau esmolol poate fi necesară pentru pacienții cu hipertensiune sau pentru pacienții cu boli coronariene.
16. 16 Introducerea anesteziei generale. Spuneți pacientului că el / ea va adormi. Măsurați-vă semnele vitale de bază. Utilizarea tiopentalului (de exemplu, 3-5 mg / kg), propofolului (de exemplu, 2-3 mg / kg) sau a altor medicamente intravenoase va face pacientul inconștient. (Luați în considerare utilizarea etomidatului sau ketaminei pentru pacienții hipovolemici. Luați în considerare utilizarea fentanilului sau sufentanilului ca agent primar de inducție pentru cazurile cardiace. Utilizarea inducției prin inhalare cu un agent puternic precum sevofluranul va funcționa, de asemenea, dar mult mai puțin populară la adulți.)
17. 17 Oferiți relaxare musculară (după ce vă asigurați că puteți ventila pacientul cu o mască, dacă se administrează o doză de blocant neuromuscular nepolarizant și pacientul nu poate fi ventilat cu o mască, pot fi necesare eforturi de urgență, cum ar fi traheostomia, pentru a revigora rabdator). După ce pacientul devine inconștient, după cum se dovedește prin pierderea reflexului pleoapei, utilizați un relaxant muscular depolarizant, cum ar fi succinilcolina sau un agent nedepolarizant, cum ar fi rocuronium sau vecuronium, pentru a paraliza pacientul pentru a facilita intubația endotraheală. Succinilcolina este populară în această situație datorită debutului rapid și a sfârșitului expunerii (durata scurtă a efectului), dar mulți medici nu folosesc niciodată succinilcolina în mod regulat din cauza efectelor secundare uneori fatale asociate cu hiperkaliemia și deoarece poate iniția malignitate la pacienții sensibili. . Efectele relaxantelor musculare pot fi controlate prin utilizarea unui stimulator nervos („monitorizare prin spasme”), precum și prin observarea mișcărilor nedorite ale pacientului. (Acest pas nu este necesar dacă se folosește o mască sau mască laringiană sau dacă pacientul intubat este treaz.)
18. 18 Intubați pacientul (protejați căile respiratorii). Folosind mâna stângă cu mănușă, introduceți un laringoscop pentru a vizualiza epiglota și corzile vocale, apoi introduceți un tub endotraheal (ETT) prin corzile vocale retrase cu mâna dreaptă. De obicei, tubul endotraheal ar trebui să fie situat de la buze la aproximativ 21 cm pentru femei și 23 cm pentru bărbați. Umflați manșeta tubului endotraheal cu 25 cm H2O pentru a stabili sigiliul (aproximativ 5 ml de aer sunt de obicei suficiente), apoi conectați tubul endotraheal la circuitul de respirație al pacientului. Verificați cu un stetoscop constanța admisiei de aer și corectitudinea capnogramelor care apar. (Dacă se folosește o mască laringiană pentru căile respiratorii, aceasta se introduce fără laringoscop.)
19. 19 Ventilați pacientul. Deși, în multe cazuri, acest lucru se poate face prin respirația spontană a pacientului „respirați singur”, în toate cazurile cu utilizarea relaxanților musculari în acest moment, este necesară ventilația artificială a plămânilor. REGLĂRI REGULARE A VENTILAȚIEI: volum mareic 8-10 ml / kg. Rata respiratorie 8-12 / min. Concentrația de oxigen 30%. NOTĂ: Scopul unei presiuni parțiale de dioxid de carbon PCO2 de 35-40 mmHg în cazuri normale și 28-32 mmHg la unii pacienți cu presiune intracraniană crescută. Asigurați-vă că toate alarmele legate de ventilație (apnee, presiune ridicată a căilor respiratorii etc.) sunt activate și setate corect.
20. 20 Uită-te la oxigenare. Aerul interior conține 21% oxigen. Sub anestezie, pacienților li se administrează minimum 30% oxigen (excepție: pacienții cu cancer care au luat bleomicină primesc doar 21% oxigen pentru a reduce probabilitatea de toxicitate a oxigenului).100% oxigen cu PEEP agresiv (presiune expiratorie pozitivă finală) poate fi necesar de la pacienții cu detresă respiratorie severă (cum ar fi sindromul de detresă respiratorie acută). Scopul unei citiri pulsoximetrice (saturație de oxigen arterial) peste 95%. Scăderile oxigenării arteriale sunt adesea rezultatul intubației tubului în bronhia dreaptă - verificați dacă există un aport de aer egal în toate aceste cazuri.
21. 21 Calculați anestezia prin inhalare. Mențineți anestezia cu 70% oxid de azot (N2O), 30% oxigen și un agent puternic de inhalare, cum ar fi izofluranul (de exemplu, 1%). Folosind tensiunea arterială, ritmul cardiac și alte citiri ale profunzimii anestezice, ajustați concentrația necesară de reactiv inhalat (sau creșteți cantitatea de agenți intravenoși, cum ar fi fentanil sau propofol). Alte substanțe volatile utilizate în anestezia generală includ sevofluranul, desfluranul sau halotanul. Eterul este încă folosit în unele țări.
22. 22 Adăugați anestezie intravenoasă. Adăugați fentanil, midazolam, propofol și alte anestezice, după cum este necesar, în funcție de aprecierea clinică a adâncimii anesteziei. Suplimentele de fentanil (50-100 mcg) vor ajuta la menținerea analgeziei. Unii medici preferă tehnica intravenoasă decât orice - anestezie intravenoasă totală sau anestezie intravenoasă generală. Acest lucru poate fi benefic pentru pacienții cu predispoziție la hipertermie malignă (pe care succinilcolina sau inhalatoarele puternice, cum ar fi desfluranul, sevofluranul sau izofluranul nu le pot furniza).
23. 23 Adăugați relaxante musculare. Relaxarea musculară este esențială pentru chirurgia abdominală și pentru multe alte situații clinice. Folosind un monitor de bloc neuromuscular, adăugați relaxante musculare, după cum este necesar. (Gradul de blocare neuromusculară este evaluat prin examinarea modelului de mișcare a degetelor atunci când nervul ulnar este stimulat de o serie electrică de patru descărcări de înaltă tensiune la intervale de 500 de milisecunde una de cealaltă.) Amintiți-vă că nu toate cazurile necesită mușchi relaxare și că toți pacienții care primesc relaxante musculare trebuie să fie ventilați mecanic.
24. 24 Controlul fluidelor. Verificați hematocritul adecvat, coagularea, volumul intravascular și cantitatea de urină, oferind lichid intravenos și produse sanguine adecvate. În majoritatea cazurilor, perfuzați soluție salină intravenoasă sau soluția Ringer pentru a începe cu 250 ml / oră, apoi ajustați-le pentru a atinge următoarele obiective: [1] În primele două ore, înlocuiți orice deficit de lichid preoperator (de exemplu, „nimic pe gură” retenție de lichid timp de 8 ore x 125 ml este necesar să nu se păstreze „nimic pe gură” 1000 ml pe oră pentru a da în primele 2 ore) [2] oră (de exemplu, 2 pentru repararea tunelului carpian, 5 pentru colecistectomie, 10 pentru chirurgie intestinală) [3] Menținerea debitului de urină peste 50 ml / h sau 0,5 până la 1,0 ml / kg / h [4] Menținerea hematocritului într-un interval sigur (peste 0,24 pentru toți; la sau peste 0,3 pentru pacienții selectați cu risc).
25. 25 Monitorizați profunzimea anesteziei. Conștiința intraoperatorie neintenționată în timpul intervenției chirurgicale este rară, dar este o adevărată tragedie pentru pacient și poate provoca PTSD. Acest lucru se poate întâmpla atunci când vaporizatorul este golit accidental sau apare o altă problemă (de exemplu, pompa de perfuzie a eșuat). Amintiți-vă că, atunci când pacienții chirurgicali se trezesc, nu pot prezenta dureri fizice dacă sunt paralizați de relaxanții musculari. Folosind judecata clinică, asigurați-vă că pacientul este inconștient.Aceasta este mai multă artă decât știința, dar ia în considerare inferențele autonome, cum ar fi tensiunea arterială și ritmul cardiac și numărul de medicamente administrate până în prezent. Utilizarea unui agent puternic de inhalare, cum ar fi eterul fluorurat, poate provoca inconștiență. Monitorizarea BIS (monitorizarea indicelui bispectral) acționează adesea ca un monitor de profunzime anestezic.
26. 26 Preveniți hipotermia. Hipotermia perioperatorie poate fi o problemă gravă la unii pacienți. De exemplu, pacienții care tremură în camera de recuperare după intervenția chirurgicală consumă exces de oxigen și pot „crește sarcina pe inimă” (provoacă ischemie miocardică la pacienții cu boală coronariană). Păstrați temperatura peste 35 Celsius cu încălzitoarele lichide, folosiți încălzitoare de aer sau pur și simplu păstrați camera caldă. Măsurați temperatura axilară, rectală sau orofaringiană pentru a determina gradul de hipotermie. Controlul temperaturii ajută și la detectarea apariției hipertermiei maligne (sindrom hipermetabolic).
27. 27 Circumstanțe extraordinare. Când intervenția chirurgicală se apropie de finalizare, opriți administrarea anestezicelor și inversați orice blocaj neuromuscular (de exemplu, neostigmină 2,5 până la 5 mg IV cu 1,2 mg atropină sau 0,4 mg IV glicopirolat). Neostigmina nu se administrează niciodată singură (sau pacientul dumneavoastră va avea bradicardie severă sau stop cardiac). Utilizați un monitor de blocare neuromusculară (neurostimulator), astfel încât relaxările musculare să fie bine restabilite. Lăsați să se reia ventilația spontană. Verificați vizual modelul de respirație și cu un capnograf. Așteptați revenirea conștiinței.
28. 28 Extubare. De îndată ce pacientul se trezește și începe să respecte comenzile, scoateți ventuza cu un nas mare din orofaringe, îndepărtați aerul din manșeta tubului endotraheal cu o seringă și scoateți tubul endotraheal. Conectați 100% oxigen prin mască după extubare. Susțineți maxilarul, aplicați expunerea la căile respiratorii orale, la căile respiratorii nazale sau la alte căi respiratorii, după cum este necesar, pentru a menține o respirație spontană bună. Monitorizați îndeaproape respirația pacientului și pulsoximetrul (țineți peste 95%).
29. 29 Transfer la unitatea de îngrijire postanestezică (camera de recuperare). Când carcasa s-a terminat și documentele sunt terminate, aduceți targa în sala de operație și așezați pacientul pe ele, fără a ajunge la linie și fără a opri monitorul. Nu uitați de cilindrul de oxigen și masca de oxigen. Observați vizual respirația pacientului. Țineți degetul pe puls în timp ce deplasați pacientul (acolo unde este cazul), dar folosiți monitorul de transport pentru pacienții bolnavi sau în cazuri chirurgicale mari (cum ar fi intervenția chirurgicală cardiacă). Raportați asistentei medicale certificate în Unitatea de îngrijire postanestezică și anestezistului care operează unitatea de îngrijire postanestezică (în cazuri dificile).
30. 30 Simplificați îngrijirea postoperatorie. Aveți grijă de orice hârtie rămasă înainte de a pleca. Aceasta include comenzile de ameliorare a durerii (de exemplu morfină 2-4 mg IV PRN), comenzile de oxigen (de exemplu, canule nazale de 4 l / min sau mască de față cu oxigen de 35%), antibiotice, comenzi de alimente și băuturi și teste postoperatorii, cum ar fi electroliții și hematocrit. Încercați să identificați orice preocupări speciale pentru pacientul dumneavoastră. Dacă este necesar, discutați situația clinică actuală cu familia pacientului

sfaturi

• NOTĂ DOZARE DROGURI. Dozele și volumele discutate aici sunt pentru pacienții adulți tipici. Vor fi necesare ajustări pentru pacienții pediatrici, pacienții debilitați și pacienții cu insuficiență renală, hepatică, respiratorie sau cardiacă. Interacțiunile medicamentoase pot afecta, de asemenea, dozarea.Amintiți-vă, dozarea clinică a unui medicament (și a timpului) este la fel de mult o artă pe cât este o știință.

Avertizări

• Acest articol se adresează studenților la medicină. Doar medicii autorizați sau asistentele medicale anesteziste certificate trebuie să administreze anestezie. Micile greșeli pot duce la moartea pacientului.